FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O CONCURSO 2010
TÍTULO DE QUALIFICAÇÃO EM GENITOSCOPIA
Instruções:
A. Ler atentamente o edital da prova antes de encaminhar os documentos abaixo.
B. Imprimir esta ficha e preencher a mesma com letra legível
C. Esta ficha de inscrição assinada + xerox de documentos obrigatórios + currículo dirigido (xerox autenticada apenas dos eventos que recebem pontuação conforme edital concurso 2010) devem ser enviados, pelo correio através de carta registrada ou SEDEX, impreterivelmente, até 31/08/2010 aos cuidados da Comissão do Título de Qualificação 2010 – Rua Santa Clara 115 - sala 504 - CEP 22041-011 Rio de Janeiro-RJ.
NOME __________________________________________
ENDEREÇO _____________________________________
COMPLEMENTO:__________________CEP:____________
CIDADE: _________________ESTADO: ______________
CEP_____________CRM:__________ UF:_____________
FONE 1: ( ) __________ e FONE 2: ( ) __________
E-mail*: ________________________________________
( ) não disponho de conta de e-mail*
*em caso de dúvida, a comissão de qualificação entrará em contato preferencialmente via e-mail; caso não disponha deste recurso, assinale a opção abaixo. Após três tentativas de contato, sua inscrição será desconsiderada.
Documentos obrigatórios
A. Todos os 5 itens são obrigatórios; cheque cada um, mandando os comprovantes:
1- Xerox da Carteira do CRM ( )
2- Cópia autenticada da Residência médica reconhecida pelo MEC( )ou TEGO( )
3- Xerox do comprovante de Estágio em patologia do trato genital inferior e colposcopia com carga horária de 180 hs ( )
4- Xerox do comprovante de pagamento da anuidade de 2010 ( )
5- Xerox do comprovante de pagamento da inscrição na prova, e do XV Congresso Brasileiro de Genitoscopia ( )
B. Para receber pontuação curricular, em caso de média maior ou igual a 6 e menor que 7, o currículo com xerox autenticada apenas dos eventos de PTGI deve ser enviado conjuntamente com esta ficha de inscrição e conter cópia autenticada dos eventos que recebem pontuação conforme edital concurso 2010.
DECLARO QUE LI E ESTOU CIENTE DAS NORMAS PARA A PROVA DE QUALIFICAÇÃO EM GENITOSCOPIA,
___________________________________________
Assinatura do candidato
___________________, ______de ____________ de 2010.
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