ANEXO 1
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO E/OU RENOVAÇÃO DO SELO DE QUALIDADE
NOME: _____________________________________________________________________________________________________
Endereço para ENTREGA dos Selos: __________________________________________________________________________________________________________
Cidade: _____________________________________Estado: __________________________ CEP: __________________________
Endereço para ENTREGA dos Selos______________________________________________________________________________
Cidade: ____________________ Estado:________________ CEP: ___________________________
Especialidades 1: _____________________________________________________________________________________________
Especialidades 2: _____________________________________________________________________________________________
Ano do Título de Qualificação da ABG ____________________________________________________________________________
Relacionar os cursos, Congressos e participações com cópias dos comprovantes nos últimos 2 anos:
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Solicito o fornecimento de ________________________ SELOS DE QUALIDADE na condição de
( )
CONCESSÃO ( ) RENOVAÇÃO
Assumo a total responsabilidade pela veracidade das informações contidas no presente formulário e estou ciente das condições estabelecidas no Regulamento.
Assinatura do requerente: _________________________________________________
Data: ____/ _____/_____.
Obs: Juntar esta solicitação, cópia dos comprovantes de cursos e comprovante da quitação da anuidade da ABG e encaminhá-los à Secretaria da ABG Rua Alameda Santos, 1343 - Conjunto 612 - Cerqueira César - São Paulo - SP - CEP: 01419-001 CEP: 04117-040 Telefax (11)5571-3025 e-mail: secretariaabg@uol.com.br
